Tüm Tıbbi BirimlerTüp Bebek Ünitesi

1996 yılından bu yana ileri tanı ve tedavi ekipmanlarının yanı sıra akademik kariyere sahip bir ekiple hizmet vermekte olan Tüp Bebek Ünitemizde, çocuğu olmayan tüm ailelerle birikimlerimizi paylaşıyor ve onların umutlarını sevince dönüştürüyoruz.

İnfertilite ( kısırlık )

Dünyada çok yaygın olarak görülen bir problemdir. Yaklaşık olarak 6 çiftten biri çocuk sahibi olamamaktadır. Çiftlerin 1 yıl korunmasız ilişkiye girmesine rağmen gebelik oluşmamasına infertilite denmektedir. Teşhis için çiftlerin her ikisinin muayenesi, öykünün doğru ve eksiksiz alınması ve gereken tetkiklerin eksiksiz yapılması zorunludur. Bazı çiftlerde ise tüm araştırmalara rağmen infertilite nedeni saptanamaz. Buna açıklanamayan infertilite denir. İnfertil çiftlerin de % 10 u bu gruptandır. Çağdaş infertilite tedavileri ile açıklanamayan infertilite olgularında başarı oranı yüksektir.

Primer infertilite olgularında daha önce hiç gebelik oluşmamıştır.

Sekonder infertilitede ise daha önce çiftlerin ortak bir gebelikleri olmuştur, ancak tekrar gebelik gerçekleşememiştir.

İnfertilite sorununda problem vakaların 1/3 ünde erkekte, 1/3 ünde kadında, 1/3 ünde ise hem erkek, hem de kadında saptanmaktadır. Sperm ve/veya yumurta kalitesi bozuk olabilir, bazen spermin yumurtaya ulaşması sağlayan yolda (fallop tüplerinde) tıkanıklık olabilir. Embriyo geliştikten sonra da uterusa (rahime) yuvalanabilmeli ve sağlıklı büyüyebilmelidir. Metabolik bozukluklar, stres, ilerlemiş yaş, alkol, sigara, uyuşturucu kullanımı, beslenme yetersizliği veya aşırı kilo fertiliteye olumsuz etki yapar.

Erkek infertilitesi

Erkekte infertiliteye yol açan faktörler sperm üretimi ve fonksiyonunda anormallikten, genel sağlık durumundan ve kişinin yaşam tarzından, çevresel faktörlere maruz kalmasından kaynaklanır. Erkek fertilitesinin oluşması kompleks bir prosedürdür. Üreme hormonlarının salınması, gonad gelişimi, sperm üretimi bu prosedürün parçalarıdır. Erkeğin kadını gebe bırakabilmesi için sağlıklı bir spermin yumurtaya ulaşması ve onu döllemesi gerekir. Bu aşamada spermin şeklinin ve yapısının ( morfoloji ) bozuk olması, hareketliliğinin azalması yumurtayı delmesini ve döllemesini engelleyecektir. İnfertilite şikayetleri ile başvuran çiftlerde en önce bakılması gereken test spermiogramdır. Test ucuz ve basittir. Ancak son derece önemlidir. Normal bir spermiogramda volüm 2-4 cc olmalı, 1ml de 20 milyon üzerinde sperm bulunmalıdır. İleri, hızlı hareketli sperm sayısı % 50 civarında olmalıdır. Spermlerin % 60’ının şekli, morfolojisi düzgün olmalıdır. Sperm morfolojisinin değerlendirilmesinde Kruger kesin kriterleri kullanılmaktadır. Özel boyama metotları ile incelenen spermlerde normal yoldan gebelik için % 14 oranında morfolojisi düzgün sperm olmalıdır. Pek çok neden sperm parametrelerini bozar. Bunlar:

Sperm parametrelerini bozan nedenler

Varikosel: Erkeklerin % 20 sinde, infertil erkeklerin de % 40’ında görülen bir durumdur. Bu demektir ki; her varikoseli olan erkek infertil değildir. Çocuk sahibi olabilen pek çok erkekte bu durum saptanabilir. Varikosel spermatik kordondaki venlerin ( toplardamarların ) aşırı genişlemesi sonucu oluşur. Lokal sıcaklık artar ve spermler etkilenir. Yapılan metaanalizlerde cerrahinin sonuca tamamen etkili olacağı yolunda sonuca varılamamıştır. Sperm sayı ve hareketini kendiliğinden gebelik oranını arttırıcı bir seviyeye getirmeyen bu yöntemi her erkek infertilitesinde önermek zaman kaybına yol açabilir. Sadece sperm sayısı sınırda olan vakalarda ve evre 3 olarak adlandırılan, hastaya ağrı veren durumlarda cerrahi onarım yapılması önerilebilir. İyileşme süresi kısa ve cerrahisi kolay bir prosedürdür. Sayının sınırda olduğu vakalarda 6-9 ay içinde gebelik oluşmazsa yardımcı üreme yöntemlerine geçilmelidir. 

İnmemiş testis: Erkek bebeklerde doğumdan önce her iki testis karın boşluğundadır. Doğuma yakın zamanda torbalara inerler. Bu nedenledir ki prematür bebeklerde inmemiş testis 3 kat daha fazla görülür. Genelde tek taraflı olur, ancak nadiren iki taraflı da olabilir. Spermler vücut ısısından daha düşük ısıda olmalıdırlar. Aksi taktirde canlılıkları ve hareketleri bozulur. İnmemiş testis olgularında eğer tedavisi yapılmamışsa infertilite kuraldır. En ideal tedavi yaşı 6 ay ile 1 yaş arasındadır. Tedavi en geç 2 yaşına kadar tamamlanmalıdır.

Testosteron eksikliği ( erkek hipogonadotropizmi ): Bu durum ya testisin hormon yapamamasına, ya da beyinde hipotalamus ya da hipofizden testislerin uyarılamamasının yol açtığı bir durumdur. Bu infertilite nedenidir.

Kromozom bozuklukları: Normalde erkeklerde kromozom yapısı 46 XY’dir. Bazı kromozom hastalıklarında bu dizgi bozulur ve infertiliteye sebebiyet verir. Erkekte infertiliteye neden olduğu bilinen en yaygın kromozom bozukluğu Klinefelter’s sendromudur. Sendromda 47 XXY şeklinde bir kromozom dizilişi mevcuttur. 1/1000 oranında görülür. Etkilenen vakalar genellikle infertildir. Testisler küçüktür. Fiziksel ve davranışsal bozukluklar olabilir. 1/3 vakada gynokomasti ( meme büyümesi ) görülür. Teşhis anne karnında koryon villüs sampling veya amniosentez yapılarak konabilir.

Enfeksiyonlar: Enfeksiyon ajanları genellikle geçici sperm bozukluğuna yol açarlar. Ancak seksüel geçişli enfeksiyon amillerinden klamidya ve bel soğukluğu mikropları sperm pasajını kapatarak infertiliteye neden olur. Kabakulak ergenlikten sonra, yetişkin çağında geçirilirse sperm üretimini olumsuz etkileyebilir. Keza prostat enfeksiyonları, üretrit ve epididimit de spermler üzerine olumsuz etkilidirler.

Hormonal hastalıklar: Bunlar arasında en çok bilineni Kallmann sendromudur. Beyin seviyesinde hipotalamustan kaynaklanan bir hastalıktır. Seks hormonlarının yapımı azalır, koku alma duygusu yoktur.

Erkek infertilitesine neden olan önemli diğer faktörler: Cinsel ilişkide yaşanan problemlerdir. Ereksiyon güçlüğü, erken boşalma, dispareni ( ağrılı cinsel birleşme), psikolojik problemler cinsel ilişkiyi imkansız hale getirebilir.Epididim ve vas deferenste blok varsa sperm testislerde üretilir ancak dışarı çıkamaz.

Retrograt ejekülasyon: Diabet varlığında, omurilik yaralanmalarında, üretra, mesane prostat cerrahisinden sonra, bazı ilaçların kullanılması ile olabilir. Ejekülasyonda sperm üretradan dışarı çıkmak yerine mesaneye akar.

Bazı omurilik yaralanmalarında ve hastalıklarında ise meni yoktur. Bu durumda spermi taşıyan sıvı olmadığından infertilite oluşur.

Doğumsal bir hata olan hipospadiasta ise üretra deliği penisin altına açılır, bu da cinsel ilişki sırasında spermin kadının serviksine ulaşmasını engeller.

Doğumsal bir hastalık olan kistik fibrosiste vas deferensler kusurludur, sperm dışarı çıkamaz. Genel yaşam stili, aşırı alkol ve sigara kullanımı sperm üretimini ve kalitesini olumsuz etkiler. Yoğun stress sperm üretimi için gereken hormon salınımı engeller.

Ciddi yaralanmalar, bazı kronik hastalıklar; böbrek hastalığı, siroz, orak hücreli anemi, çölyak hastalığı infertiliteye yol açar. 

Erkeklerde yaş sınırı kadınlarda olduğu gibi primer bir faktör değildir. Ancak 35 yaş üstünde erkeklerde de fertilite etkilenebilmektedir.

Vitamin C, selenyum, çinko, folat eksikliği, aşırı kilo fertilite üzerine olumsuz etkilidir. Sıcak, toksinler, kimyasallar, bitkilerde ve böcekler için kullanılan ilaçlar, kurşun spermler üzerine olumsuz etkilidir.

Çok sık sauna kullanımı, sıkı ve çok ısıtıcı tarzda giyinmek sıcaklığı arttırarak sperm üretimini ve hareketini bloke edebilir.

Radyasyona maruz kalmak geri dönüşü olmayacak şekilde sperm üretimini engeller. Kemotöropatik ilaç kullanımı sperm üretimini bozabilir.

Kadın infertilitesi

Kadında infertilitenin en önemli nedeni yumurtlamada yaşanan problemlerdir. Nedenler:
Beynin en üst fonksiyonel bölgesi olan hipotalamustaki bozukluklar nedenlerden biridir. Bizzat bu bölgede organik defektler ( tümör, oluşum anomalileri vb ) soruna yol açabilir. Bunun yanı sıra aşırı stress, anksiyete, aşırı kilo kaybı, kilo alımı da dolaylı olarak bu yolu etkiler. Kanda süt hormonu ( prolaktin ) yüksekliği hipotalamus seviyesinde etki ederek GnRH düzeyini düşürür, bu da yumurtlamayı engeller.

Polikistik over sendromu ( PCOS ): Yumurtlayamamanın en sık nedenlerinden biridir. Üreme çağındaki kadınların % 10 unda görülür. Çeşitli hormonal dengesizlikleri içinde barındıran hastalıkta kadınların % 35-60’ı obezdir. % 50 si adet göremez, % 30 unda anormal uterin kanama, % 70 inde de kıllanma şikayeti vardır. Olguların % 30 unda insülin resistansı , % 8 inde insülinden bağımsız diabet vardır. Vakaların % 30 unda hiperprolaktinemi ( süt hormonu fazlalığı) gözlenir. Ultrasonografide sadece vakaların % 30 unda polikistik overe özgü görünüm mevcuttur. Bu görünümde over etrafına dizilmiş, küçük, inci dizisi şeklinde antral foliküller, artmış stroma görülür. Vakaların % 30 unda adetin 3. günü alınan kan örneğinde FSH, LH oranı LH yönünde artmış olarak saptanır. Çocuk isteği olsun veya olmasın olguların karşılıksız yüksek düzeyde östrojenden etkilenmemesi için tedbir alınması gerekir. Uzun vadede polikistik over sendromlu vakalarda progesteronla karşılanmamış artmış östrojen, endometrium ve over kanseri riskini arttırır. Bunun yanı sıra hipertansiyon, koroner kalp hastalığı, diabet riski artacaktır.

Bu sendrom her zaman direkt yumurtalıktan kaynaklanan bozukluktan değil, diğer endokrin hastalıklarının doğurduğu bir patolojiden de olabilir. ( Böbrek üstü bezi tümörü, cushing sendromu, 21 hidroksilaz eksikliği vb )

Hastadan istenebilecek tetkikler: Kan testosteronu, FSH; LH seviyesi, 17 OH progesteron düzeyi, gerekirse 24 saat idrar kortizol düzeyi, prolaktin , tiroid hormon düzeyi , oral glukoz tolerans testi, açlık glikoz-insülin oranıdır. 

Polikistik over sendromu nedenleri: Hastalığın oluşmasında hem genetik hem de çevresel faktörler rol oynar. Bu hastaların anne ya da kız kardeşlerinde de aynı sorun olabilir. PCOS lu hastalarda erkeklik hormonu olarak bilinen androjenler artar, muhtemelen bu artış kan şeker ve insülin üretiminde bozukluğa yol açar. PCOS lu kadınlarda beyinden salgılanan LH seviyeleri artmış olup, temelde bozukluğu yaratan en önemli hormonal bozukluktur. Hastalığın oluşumunda ortaya konan savlardan diğerleri de fetüsün anne karnında iken erkeklik hormonlarına maruz kalması ve PCOS lu kişinin vücudunda mevcut, aşırı olmayan kronik enfeksiyondur.

PCOS tedavisi: Hasta kilolu ise en başta gelen tedavi kilo verilmesidir. İdeal vücut yağ düzeyine erişilmelidir. Bu noktada hastanın çocuk isteği olup olmadığı önem arz eder. Doğum kontrolü uygulamak isteyen hastalarda hem adetleri düzene koymak, hem de hastalığın androjenik yan etkilerini en aza indirgemek için doğum kontrol hapları verilmelidir. Bu ilerde gelişebilecek endometrium kanserinden de koruma amaçlıdır. Her ayın 14 günü olmak üzere verilecek progesteron tedavisi doğum kontrolü yapmaz ama endometrium kanserinden korur ve adetleri düzenler. Sivilce ve kıllanma sorunu için spironolakton (aldactone), kan potasyum değerinin sık sık kontrolü yapılmak koşulu ile verilebilir. 

Çocuk isteyen olgularda ilk tercih edilen ilaç Klomifen Sitrattır. İlaç en fazla 6 kür kullanılmalıdır. Adetin 3- 5. günü günde tek doz ve 5 gün süre ile verilir. Cevap alınamayan olgularda doz en fazla günde 3 e kadar çıkabilir. Klomifene yanıt alınmayan vakalarda gonadotropin denilen enjeksiyonlara geçilebilir, beraberinde aşılama yapılabilir. Oral antidiabetik olan metformin ( Glukophage) böbrek fonksiyon testlerini takiben verilebilir. Bu kanda LH seviyesini düşürerek hastalığı tedavi etmede yardımcıdır. 

Bazı PCOS lu vakalarda laporoskopik cerrahi ile overlere (yumurtalıklara ) drilling denen cerrahi müdahale yapılır. Burada overlere belli sayıda ve ölçülü bir şekilde delikler açılır, bu androjen salınımının fazla olduğu bölgedeki dokuyu ortadan kaldırmaya yöneliktir.

Endometriosis kadında infertilite nedenlerinden bir diğeridir. Hastalık rahim içi endometrium tabakasının rahim dışında yumurtalık, periton, bağırsak gibi yerlerde bulunmasıdır. Keza bu doku idrar torbası, fallop tüpleri, rahim ağzı, vajinada da bulunabilir. Hastalık doğurganlık çağı hastalığıdır. Menapozdan sonra görülmesi çok nadirdir. Ağrılı adet görme ve ağrılı cinsel ilişkiye neden olur. Uzun boylu ve ince tiplerde daha çok görüldüğü varsayılmaktadır. Gebeliğin ileri yaşlara ötelenmesi de hastalığa yol açabilmektedir.

Endometriosis karıniçi yapışıklıklara yol açarak, bazı hormonal ve kimyasal maddeler salarak infertiliteye yol açabilmektedir. Hastalığın teşhisinde en önemli metod lezyonların direk görülmesini sağlayan laporoskopidir ( ışıklı kamera sistemi ). Bu hem teşhis hem de lezyonların koterize edilmesi, over tutulumu varsa kistektomi şeklinde tedavi edilmesini sağlar. Hiç doğum yapmamışlarda özellikle yumurtalıklarda mevcut endometriomalarda emdometrioid over kanserleri gelişebilir.

Tedavi ya ilaç ve / veya cerrahi yolla olmalıdır. Amaç ağrıyı ortadan kaldırmak, çocuk isteyenlerde ise fertiliteyi sağlamak olmalıdır. Ağrının giderilmesi için antienflamatuar olarak adlandırılan ilaçlar verilir. Bunlar ağrıyı ileten en önemli mediatör prostaglandinleri bloke ederler. Hastalık doğurganlık döneminde görüldüğünden overlerin hormon salınımını bloke edecek gonadotropin releasing hormon analogları, doğum kontrol hapları, progesteronlar verilebilir. Bunun dışında danazol ve aromataz inhibitörleri verilebilir. Medikal tedaviyle istenen cevap alınamayan vakalarda cerrahi tedaviye geçilir. Organlar korunmak isteniyorsa sadece lokal lezyonlar cerrahi olarak ortadan kaldırılır. Nüks oranı % 40 civarındadır. Ameliyat laporoskopiyle tercih edilir ancak çok yapışık ve anotominin bozulduğu olgularda açık cerrahi uygulanmalıdır. Organ korunmak istenmiyorsa uterus ve overler alınır.

İnfertil olgularda kullanılan başlıca ilaçlar şunlardır:

Klomifen sitrat: En çok bilinen ilk kademe ilaçtır. Hipofiz üzerinden etkiler. Polikistik over vakalarında ve ovulasyon problemi olan olgularda kullanılır. Ağızdan alınır. Vücutta endojen östrojen üretimi yoksa yani hipogonadotropik hipogonadizm olgularında kullanılmazlar.

Human menopozal gonadotropin veya hMG: Hipofizer hormonlardan LH ve FSH içerir. Enjeksiyon şeklinde kullanılır. Özellikle hipogonadotropik hipogonadizm vakalarında tercih edilirler.

Folikül stimülan hormon veya FSH: Sadece hipofiz hormonlarından FSH içerir. Enjeksiyon şeklinde kullanılır. Özellikle PCO olgularında tercih nedenidir.

Gonadotropin releasing hormon analogları (GnRH): Ovulasyon indüksiyonu yapılırken erken ve kontrolsüz yumurtlamayı engellemek amacıyla kullanılırlar. Enjeksiyon tarzından veya burundan sprey şeklinde uygulanırlar. Burun tıkanıklığı olanlarda sprey formu kullanılmaz.

Metformin ( Glukophage ) : Genellikle PCOS olgularında insülin resistansını yenmek için ve LH düzeyini düşürmek amacıyla verilir. Çoğunlukla ovulasyon indüksiyonunda kullanılan diğer ilaçlarla kombine edilerek kullanılırlar.

Prolaktin ( süt hormonu ) yüksekliğinde ise bromokriptin kullanılır ve bu da FSH ve LH seviyesini normalleştirip, yumurtlamaya yardım eden bir ilaçtır.

  • Gebe kalamama şikayeti ile başvuran hastalarda izlenecek yol haritasında öncelikle hem kadın hem de erkeğin medikal hikayesi uzun uzun dinlenmelidir. Daha önce gebelik gelişip gelişmediği, ne kadar zamandır bu problemin var olduğu, varsa daha önceki gebeliklerinin hikayesi, ne sıklıkla cinsel ilişkiye girildiği, kadının adet düzeni, şu anda her hangi bir ilaç kullanıp kullanmadığı, çiftlerden herhangi birinde operasyon hikayesi olup olmadığı sorgulanmalıdır. Çiftlerin fizik muayenesi önemlidir. Kadında özellikle adetin 2. veya 3. gününde transvaginal olarak yapılan ultrason muayenesi rahimde, yumurtalıklarda mevcut bir patoloji olup olmadığının araştırılması açısından önemlidir. Erkekte eğer spermiogramda ciddi bir problem varsa üroloji muayenesi, testislerin muayenesi, fıtık varlığı araştırılmalıdır.
  • Yapılacak ilk tetkik erkekten istenen spermiogram testidir. Kural olarak test 3-7 günlük cinsel perhizden sonra masturbasyonla alınır. Sperm örneği sabun veya herhangi bir kaydırıcı kullanılmadan steril bir kaba alınır. En geç 1 saat içinde materyal inceleme yerine ulaşmalıdır. Daha önce çocuk sahibi olsun olmasın yıllar içinde sperm parametreleri çok değişebilir, mutlaka yapılmalıdır. Bazen masturbasyon yolu ile sperm örneği alınamayabilir, bu durumda içinde spermisit (sperm öldürücü) olmayan prezervatif kullanılarak ilişki esnasında örnek alınabilir. Sperm sayısı çok düşük vakalarda aralıklarla alınan materyal biriktirmek sureti ile tüp bebek uygulaması için kullanılabilir.
  • Kadında muayene tüm ayrıntıları ile yapılmalıdır. Serviks ( rahim ağzı ) ilişkide sperm transportu için çok önemlidir. Smear testi olmalıdır. Rahim ağzında anatomik bir bozukluk varlığı araştırılmalıdır. Bazen rahim ağzında darlık hatta stenoz dediğimiz tam tıkanıklıklar olabilir, bu nedenle serviksin detaylı incelemesi önem arz eder.
  • Uterus ( rahim ) anotomik olarak normal olmalıdır. Doğuştan mevcut çift rahim, rahim içi bölme, rahim içi büyük polipler, büyük miyomlar infertilite nedeni olabilir. Yumurtalıkların durumu şüphesiz çok önemlidir, yapısı, kistik veya solid oluşumların varlığı araştırılmalıdır. Ultrason muayenesinde yumurtalıklarda görülen folikül sayısı rezervi göstermesi açısından çok önemlidir. Fallop tüplerinin durumu normal muayene veya ultrason ile tespit edilemez. Tüplerde tıkanıklık olup olmadığının tespiti sadece ilaçlı rahim filmi ( HSG) ile olabilir.
  • Histerosalpingografi ( HSG) – ilaçlı rahim filmi: Adet bitiminde çiftler ilişkiye girmeden çekilir. Uterusun ve tüplerin durumunun tespitini sağlar. Radyoloji merkezlerinde kadın doğum doktoru eşliğinde çekilir. Genellikle anestezi gerektirmeyen bir işlemdir. Çekimden hemen önce antienflamatuar ağrı kesici içilmesi hastaya rahatlık verir. Rahim ağzına uygulanan ince bir kateter ile radyoopak madde uterusa gönderilir, aynı anda skopide opak maddenin geçişi gözlenir. Önce uterusu dolduran ilaç daha sonra tüplerden akarak batına dökülür.
  • Transvaginal olarak yapılan ultrason muayenesi infertil hastanın değerlendirilmesi için en önemli araçlardan biridir. Özellikle bazal dediğimiz adetin 3. Günü yapılan ultrason ile over rezervi değerlendirilir. Uterusta mevcut myom, polip varlığı araştırılır.
  • Histeroskopi: Rahim içinin değerlendirilmesi için mükemmel bir tekniktir. Işıklı bir kamera sistemi ile rahim içi direk görülür. Rahim içi yapışıklık, polip varlığı, perde varlığı bu teknikle rahatlıkla saptanır ve tedavi edilir. İşlem adet bitiminde ve çiftler ilişkiye girmemiş olarak yapılır.
    Laporoskopi ise pelvis ve batının direk ışıklı kamera sistemi ile görülmesini sağlar. Mevcut endometriosis varlığı araştırılır, tüplerle yumurtalık arasındaki ilişki gözlemlenir. Varsa patolojik lezyonların çıkarılması sağlanır.

Hormon analizlerinin adetin 3. günü yapılması önemlidir. Özellikle kanda FSH ölçümü over rezervi açısından önemlidir. FSH yüksekliği over rezervinin azaldığını gösterir. Estradiol ölçümü: Estradiol gelişen folikülden salgılanır. Estrojenin pekçok fizyolojik etkisi vardır ve primer olarak da rahimiçi tabakanın ( endometrium ) gelişmesini sağlar. Genel anlamda folikül miktarı arttıkça estradiol seviyesi artar. Düşük seviyedeki estradiol seviyesi foliküllerde sağlıklı ve yeterli yumurta olmadığını gösterir. Progesteron yumurtlama sonrası üretilen bir hormondur. 28 günde bir adet gören bir kadında ovulasyon ( yumurtlama) halinde adetin 21. günü kanda progesteron seviyesi artar.

Tiroid fonksiyonlarında bozukluklar inferilite nedenidir. Bu nedenle TSH, t3, t4, antitpo, anti tg bakılmalıdır. Prolaktin seviyesi ölçülmelidir.
Adetin 3. günü kan LH seviyesinin ölçümü ile PCOS varlığı araştırılmalıdır.

Aşılama (IUI, intrauterin inseminasyon) tedavisi: İnfertilite tedavi seçeneklerinden biridir. Kadında yumurtalama temin edildikten sonra çatlatma iğnesi yapılır. 36-48 saat sonra erkekten masturbasyonla alınan sperm özel işlemlerden geçirilir. IUI anestezi gerektirmeyen ve muayenehane koşullarında yapılabilen bir işlemdir. İnce bir kateter ile sperm örneği rahim içine verilir. Böyle bir tedavinin yapılması için kadının fallop tüplerinin açık olması şarttır. Sperm sayısı yeterli olmalıdır. Sperm sayısı, morfolojisi çok önemlidir. 10 milyon / ml altında sperm varlığında IUI yapılmamalıdır. Ayrıca sperm morfolojisi Kruger kriterlerine % 5 ve altında ise uygulanmaz. Aşılama tedavisi özellikle açıklanamayan infertilite olgularında tercih edilir ve 4 kereden fazla yapılması şansı arttırmaz. Aşılama işleminden sonra normal aktivitelerde hiçbir şeyi kısıtlamaya gerek yoktur. Çatlatma iğnesinden sonra aşılama yapılsa dahi sonraki günlerde ilişki önerilmelidir. Aşılama öncesi ilişki ile vajende kalan spermlerin de katkısı olacağı varsayılmaktadır. Klomifen sitratla beraber yapılan aşılama tedavilerinde başarı şansı % 8-10 civarındadır. Gonadotropinlerle (enjeksiyon) yapılan ovulasyon indüksiyonlarından sonraki aşılama işlemlerinde başarı % 15-19 civarında kabul edilir.

İnvitrofertilizasyon (IVF, tüp bebek uygulaması): İntrauterin inseminasyon ile başarılı olunamayan vakalarda son basamak tedavi yöntemidir. Tüpleri tıkalı olan kadınlarda, infertilite ilaçlarına yanıt vermeyen overler varlığında, sperm sayı ve morfoljilerinin düşük olduğu vakalarda IVF uygulanmalıdır. Sperm hareketlerinin zayıf olduğu olgularda, immunolojik faktör varlığında, infertiliteye yol açacak kadar endometriosisi olan kadınlarda, ve açıklanamayan infertilite durumlarında da IVF uygulanır.

IVF in uygulanmaya başlaması ile pekçok infertil çiftin yüzü gülmüştür.Bu yöntemde kadından alınan yumurtalar, erkekten alınan sperm ile laboratuar ortamında döllendirilir. Fertilize ovum (zigot) rahime transfer edilir. Bu yöntem ilk kez 1978 yılında başarılmıştır. Loise Brown ilk tüp bebel bebeğidir. Bu başarıdan önce 1973 de Avustralya da biyokimyasal, 1976 da ise dış gebelik gebelik bildirilmiştir. 
Konvansiyonel IVF de laboratuar ortamında sperm ve yumurta yanyana getirilir ve döllenme sağlanır. İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonunda ( ICSI, mikroenjeksiyon ) ise tek tek sperm yumurta içine enjekte edilir. 

Invitrofertilizasyon tedavisi için ovulasyon indüksiyonu yapılır. Yani kadının yumurtaları geliştirilir. Bunun için kısa, çok kısa, veya uzun protokol olarak adlandırılan yöntemler kullanılır. Kısa protokolde adetin 3.günü yumurtalıkları uyaran ilaçlar verilirken, kendiliğinden ovulasyonu önlemek amacıyla GnRH analogları adetin 2. günü başlanır ve daha sonra analog dozu düşürülür. Uzun protokolde ise adetin 21.gününde GnRH analogları kullanılmaya başlanır. Adet kanamasını takiben 3.günde ovulasyon indüksiyonu için gonadotropin başlanır. Zor cevap veren olgularda mikrodoz GnRH analogkullanılabilir veya çok kısa kullanımdan sonra tamamen kesilebilir. GnRH antogonistlerinin kullanımı da hayli yaygınlaşmış olup, özellikle yumurtalık rezervi az olan olgular için önerilmektedir. Tüm tedavilerde amaç yumurta büyütülürken, erken yumurtlamanın engellenmesi sağlamaktır. 17-18 santime ulaşan yumurtalar human koryonik gonadotropin verildikten 36 saat sonra anestezi altında transvaginal ultrasona takılan uzun özel iğne ile toplanır. İşlem ovum pick up ( OPU ) olarak bilinir. İdeal yumurta sayısı 10 civarındadır. İşlem yaklaşık 15 dakika sürer. Nadiren komplikasyon yaşanır. Kanama, enfeksiyon, barsak ve iç organ yaralanması nadiren de olsa meydana gelebilir. Laboratuar ortamına alınan yumurtalar yıkanan ve özel muameleden geçirilen sperm ile döllendirilir.

Laboratuar ortamında gelişen embriyolar ilk gün 2 hücre, 2.gün 4 hücre, 3.gün ise 8 hücrelidir. 5. günde ise blastokist olarak adlandırılırlar. Hastanın durumuna göre transfer günü tayin edilir. Embriyo transfer işlemi anestezi gerektirmez. Transabdominal ultrason eşliğinde yapılır. Ultrason görüntüsünün elverişli olması ve uterus aksının düzleşmesi için mesanenin idrarla dolu olması tercih edilir. Steril, özel bir kateter ile yapılır. Transfer bu işlemi yapan kişinin tecrübeli olmasını gerektiren hassas bir prosedürdür. Nadiren hastadan gelen istek üzerine kısa süreli ve hafif bir anestezi verilebilir. Transferden 12 gün sonra da kanda gebelik testi yapılarak gebe olunup olunmadığı anlaşılır.

TESE (testiküler sperm ekstraksiyon) ve TESA ( testiküler sperm aspirasyon ) işlemleri erkekte sperm parametrelerinin çok bozuk olduğu durumlarda uygulanır. Spermiogramda hiç sperm olmayan olgulara azospermi denir.

Azospermi çok çeşitli nedenlerle olur. Bu sebeplerden birinde merkezden yani beyin ve yapılarından giden sinyallerde çeşitli sebeplerle aksama veya tam kesilme olabilir. Geçirilmiş menejit enfeksiyonları, Kallman sendromu, beyin tümörleri, kafaya ciddi travma, ya da kişinin özellikle kas gelişimi için kullandığı anabolizan ilaçlar bu sinyalleri bozar. Böylece hormon yapımı olamaz. Azosperminin bir diğer nedeni bizzat testisteki soruna aittir. Doğuştan testis yokluğu, testislerin inmemiş olması ve bu durumun erken tedavi edilmemesi, Klinefelter sendromu, özellikle ergenlikte ağır geçirilen kabakulak enfeksiyonuna bağlı gelişebilen testis iltihabı, testis torsiyonu olarak adlandırılan testiste dönme, kanser tedavisi nedeni ile radyoterapi, kemoterapi geçirmiş olmak direkt olarak testisteki sorundan dolayı sperm yapımını bozar. Bazen de testiste sperm yapımında sorun yoktur ama çeşitli nedenlerle sperm dışarı çıkamaz. Doğuştan vas deferens denilen yapının olmaması istik fibroz hastalığı, ciddi olarak geçirilmiş enfeksiyonlar; örneğin tüberküloz, bel soğukluğu testis sonrası yolları tıkayabilir. Çeşitli nedenlerle pelvis cerrahisi geçirenler, fıtık veya hidrosel tamiri yapılanlar, vasektomi operasyonu geçirenlerde menide sperm sıfırlanabilir. Azospermi demeden önce sperm 1500 devirde santrifüj edilerek pellet incelenmelidir. Zira bazen pellette sperm görme şansı vardır. İnfertil erkekler arasında % 10-15 oranında görülür. 

Erkek popülasyonunda ise % 1 oranında saptanmıştır. Sperm üretimi erkekte testiste yapılır ve kadınlarda olduğu gibi belli bir yaşta sona ermez. Yukarıda detaylı anlatıldığı üzere sperm üretimi belli nedenlerle yapılamayabilir (non obstrüktif azospermi). Bu vakalarda testis normalden küçük olabilir ve kanda FSH seviyesi yüksektir. Bu durumda erkekten sperm elde etmek amacıyla TESE işlemi uygulanır. Bu bir küçük ameliyattır. Lokal veya kısa süreli genel anestezi ile ameliyathanede, üroloji uzmanı tarafından yapılmalıdır. Testisten değişik bölgelerden örnekler alınır ve hemen embriolog tarafından incelemeye tabi tutulur. Örneklerde sperm aranır. Olumlu yanıt alındığında işleme son verilir. Bu işlem sonunda sperm bulunmazsa da belli sayıda örnek alındıktan sonra işleme son verilir. Genellikle önerilen testiste atrofiye yol açmamak için bir testisten en fazla 4 parça alınması şeklindedir. 6 ay geçmeden ikinci bir deneme yapılmaz. TESE sonrası atrofi gelişme riski testis volümü 10 ml den azsa ve patoloji sonucu sertoli cell only gelen vakalarda daha fazladır. TESE işlemi doktor ve hastanın ortak kararına göre ya kadın programa alınmadan önce yapılır ve sperm bulunursa dondurulur, sonra çözülerek kullanılır. Veya OPU gününde yapılır ve anında taze olarak kullanılır. Genellikle eş zamanlı yapılan işlem tercih edilir. 

TESA ise lokal anestezi altında yapılabilir. TESE ‘ye göre daha basit bir işlemdir. Bu işlem sperm üretebilen ancak ejakülatta spermi olmayan vakalara ( obstrüktif azospermi) yapılır. Obstrüktif azospermide testis boyutları genellikle normaldir. FSH seviyesi de normal düzeydedir. TESA ‘da testise aspirasyon iğnesiyle girilir ve aspire edilen materyalde sperm aranır. Obstrüktif azospermilerde rete testisten aspirasyon yapılırsa RETA, epididimden yapılırsa percutan epididimal sperm ekstraksiyon PESA, mikrocerrahi ile epididimden aspirasyon yapılrsa MESA, spermatosel denen sperm öncüsü hücreler aspira edilirse de spermatosel aspirasyon SPAS olarak isim verilir. Gerek TESE gerekse TESA işlemleri günübirlik cerrahi işlemlerdir. Mikrotese işleminde ise testisten alınacak biopsi alanları özel büyütme yapan mikroskop altında tespit edilir. Sperm bulma şansı bu yöntemde daha fazladır. Kanlanmanın bozulma olasılığı ve doku kaybı daha azdır. IMSI yönteminde ise seçilecek sperm 2-6 bin büyütme yapan mikroskop altında seçilir. Bu yöntemde sperm başının yapısı daha fazla bilgi edinecek kadar gözler önüne serilir, genetik içerik incelenebilir. Erkekte azospermi yapan nedenlerle bazılarına özellikle değinmek gerekir.

Klinefelter’s sendromu: Bu sendromda erkeğin karyotipi 46 XY olması gerekirken 46 XXY dir.Bu sendrom % 0,1 oranında görülür. Burada anneden gelen yumurtanın mayoz bölünmesinde sorun vardır ve bu şekilde bir kromozom hatası ortaya çıkar. Böyle erkeklerin kolları, bacakları, boyları uzundur. Testisleri küçük, memeleri gelişmiştir. Vücut kılları azdır. Ancak seksüel fonksiyonları normaldir. Bu vakalar infertildirler. TESE işleminde sperm bulmak çok zor olabilir. Genellikle alınan testis parçasında maturasyon arresti veya sertoli cell only şeklinde histolojik neticeleri alınır.

Kistik fibrosis: Bu vakalarda testiste sperm yapımı vardır ancak dışarı verilmesinde problem vardır. Bu erkeklerde iki taraflı vas deferens denen sperm taşıyıcı borucuk yapılar yoktur. Vakalar bu nedenle kısırdır. Normalde 1/25 oranında görülen durum, Kuzey Avrupa ülkelerinde çok daha yaygındır. % 60 erkekte bu hastalığı yapan CFTR geninde delesyon denen kırılmalar vardır. Bazı erkeklerde beraberinde böbrek anormallikleri, akciğer problemleri de vardır. Doğumsal iki taraflı vas deferens yokluğu ( CBAVD) olan bir erkeği tüp bebek programına alırken mutlaka eşine de genetik tarama yapılmalıdır. Zira anne adayında da kistik fibroz taşıyıcılığı varsa doğacak çocuk % 25 olasılıkla bu hastalıkla doğacaktır. Bu durumdan ise preimplantasyon genetik tanı yapılarak kaçınılabilir. 

Preimplantasyon genetik tanı ( PGT) anne karnındaki fetüsün çok erken dönemde, embriyo halinde iken tanınması ve elimine edilmesi ilkesini taşır. İşlem 1980 yıllarında polimeraz zincir reaksiyonu denilen yöntemin icadıyla ilk kez 1985 yılında İngiltere’de uygulanmıştır. PCT uygulamasında ilk aşamada tüp bebek yapılır, oluşan embriyodan biopsi yapılır ve biopsi materyali genetik açıdan incelenir. Bu yolla daha gebeliğin başlamasından önce ebeveynlere ailede görülen herhangi bir kalıtsal hastalığı olmayan bebekleri olacağı bilgisi verilebilir. Yine de bu gebeliklerde amniosentez yapılmalıdır. PGT yapılacak vakaların büyük bir bölümünü kromozom anomali taşıyıcıları ve bunlar arasında da en çok translokasyon taşıyıcıları oluşturmaktadırlar. Diğer bir grup ise X kromozom bozuklukları aktarma riski olan hastalardan oluşur. Burada X kromozom hastalıklar için riskli olan tüm erkek bebeklerin tanınması ve transfer edilmemesi ilkesi vardır. Tekrarlayan gebelik kaybı olan vakalar, tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı olanlar, kalıtsal genetik hastalığı olanlarda PGT yapılır. Bazen PGT ile tanınamayan hastalıklar olabilir, bu durumda çiftler derhal bilgilendirilmelidirler. Genetik tanı için örnek alınacak 3 preimplantasyon basamağı vardır. İlki polar cisim biopsisi, diğeri ki en sık kullanılanıdır cleavage stage embriyo biopsisidir. Bir diğeri ise blastokist biopsisidir. Embriyoya 6-10 hücreli embriyo aşamasında biopsi yapılması onun gelişiminde olumsuz bir etki yaratmamaktadır.

Embriyo dondurma-çözme işlemi ile tüp bebek tedavisi sonucu gelişen, transferi yapılan embriyoların dışında artanların saklanması ve daha sonra transferi olanağı doğmuştur. Bu embriyolar sonraki aylarda hasta aynı süreci yaşamaksızın, çözdürülerek transfer edilebilmektedir. Embriyo dondurma- çözme işlemi ilk olarak 1970 yılında İngiltere’de gerçekleştirilmiştir. Bu yöntemle ilk gebelik ise 1983 yılında Avustralya’da olmuştur. Tüp bebek uygulaması için ilaç kullanarak yumurtalıkları uyarılan hastada hiperstimülasyon sendromu geliştiyse embriyo transferi yapılmaz. Bu olgularda embriyolar dondurulur ve daha sonra anne adayına transfer edilir. Bunun yanı sıra endometrium ( rahim içi tabaka ) kalınlığı yeterli olmayanlarda transfer ertelenebilir ya da embriyonun rahim duvarına yapışmasını engelleyecek kadar zor rahim ağzı geçiş saptanan transferlerde işlem tamamlanamaz. Tüm bu vakalarda embriyo dondurma – çözme işlemi yapılır. Taze ve dondurma- çözdürme yapılarak gerçekleşen gebeliklerde bebeğin gelişimi, anormallikler açısından fark tespit edilmemiştir. Dondurma – çözme işlemlerinin başarısı canlı kalabilen embriyo oranıyla yakından ilişkilidir. Bu oran % 65 altına inmemelidir. Dondurma işleminin özellikle blastokist aşamasında yapılması önerilmektedir. Bu yolla en iyi embriyoların seçilmesi olasıdır. Sadece embriyo değil, sperm ve yumurta gibi gametler de dondurulabilmektedir. Dondurma ve çözme işlemleri son yıllarda vitrifikasyon yöntemi ile yapılmaktadır. Transfer edilen embriyo sayısının kısıtlandırıldığı merkezler için bu işlemlerin önemi de hayli fazlalaşmıştır.

Ovaryan hiperstimülasyon sendromu (OHSS) tüp bebek tedavisinde oluşabilen nadir komplikasyonlardan biridir. Hafif şiddette olanı % 33, orta şiddette olanı % 4, ağır formda olanı ise % 0,1 oranında görülmektedir. PKOS olgularında, gençlerde, agresif ilaç kullanımında, çatlatma iğnesi yapılması sırasında çok sayıda folikül varlığında, kan estradiol seviyesi yükselmiş daha sık olarak görülür.

Hafif OHSS olgularında yumurtalıklar 5-10 cm e kadar büyürler, hastada karında gerginlik, ağrı, bulantı bazen kusma gözlenir. Orta derecede OHSS de bunlara ilaveten ultrason ile karında sıvı birikimi ( asit ) saptanır. Ağır olgularda tüm bunlara ilaveten göğüs boşluğunda sıvı birikimi, solunumda ileri derecede zorlanma, idrar çıkışının iyice azalması, vücut toplardamarlarında tıkaçlar ( tromboz )oluşumu görülür. Belirtiler çatlatma iğnesi yapıldıktan sonra veya daha geç ortaya çıkabilir. Eğer gebelik oluştu ise belirtiler kaybolmaz genellikle artarak devam eder. OHSS yumurtalıkları uyarmak için kullanılan ilaçların östrojen içeriğinin damarlarda geçirgenliği arttırması ile olur. Buna yol açan pek çok ara madde vardır. Bazen hiç umulmayan vakalarda sendrom ortaya çıkabilir. Bu kişilerin duyarlılığıyla da ilgilidir. OHSS gelişme riski varsa embriyo transferi yapılmaz. Veya çatlatma iğnesinin dozu düşük tutulur. 3500 ünite HCG ( çatlatma iğnesi ) uygulanmasıyla da yumurta elde edilebilmektedir. Bunun altındaki dozlarda genellikle yumurta toplamak olası değildir. OHSS riski varsa yumurtaların barındığı foliküllerin bir kısmının boşaltılması, sonra çatlatma iğnesi yapılması koruyucu olabilir. Yumurta toplama aşamasında hastaya %20lik insan albumini veya HES solusyonu infüze edilmesi bazı yayınlara göre faydalı olmuştur. 

Hafif vakalarda ayaktan takip edilebilir. Hastaya tüm olasılıklar anlatılıp, belirtilerde ağırlaşma olursa derhal doktorunu haberdar etmesi tembihlenmelidir. Orta derecede OHSS mevcutsa yatak istirahati verilir, bol sıvı alması önerilir, ayaktan sıkı takip önerilir. Şiddetli olgularda hasta hastaneye yatırılır. Damardan sıvı tedavisine başlanır, karında çok sıvı birikti ise ve bu durum hastayı çok rahatsız ediyorsa sıvı parasentez denilen yöntemle çekilmelidir. Kan pıhtılaşmasını önlemek amaçlı kan sulandırıcı verilmelidir. Bazen durum kritiktir. Böyle hastalar yoğun bakım ünitesinde takip ve tedavi edilmelidir.

Myomlar ve polipler tüp bebek tedavisine karar verilen olgularda önem arz edebilirler. Myomlar % 10 olguda infertiliteye yol açarlar. Yerleşim olarak rahimin en iç tabakasının hemen altına yerleşmiş ( submukozal ) olanlar en fazla bu konuda rahatsızlık yaratırlar. Eğer myom bu tabakanın daha dışında ve 4 cm’den küçükse tüp bebek öncesi bir müdehale gerekmez. Myom 4 cmden büyükse ameliyat gerekebilir, ancak bu da kesin bir sonuç değildir. Myom çıkarıldıktan sonra tüp bebek tedavisi için 4-6 ay beklenir. Rahim içi bir diğer oluşum ise poliplerdir. Genellikle 2 cm den küçük poliplere müdahale yapılmaz. Ancak polip yerleşim yeri olarak embriyonun yerleşeceği bölgede ise çıkartılması gerekir. Modern tıpta histeroskopi ile işlem yapılmaktadır. 

Daha fazla bilgi için Erdem Hastahanesi Çağrı Merkezi

0 (216) 444 0 494