Vertigo Hastalığı ve Tedavi Yöntemleri

Vertigo Hastalığı ve Tedavi Yöntemleri

Vertigo Hastalığı ve Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

Vertigo, hastanın kendisinin ya da çevresinin hareket illüzyonudur. Baş dönmesi ile aynı anlamda olan vertigo bir hastalık değil bir semptomdur.

Uzun yıllar sadece ilaç tedavisi ile tedavi edilebildiği sanılan aslında kronik, kalıcı ve psikolojik bir rahatsızlık olarak görülen vertigo artık günümüzde görüntüleme tekniklerinin genişlemesi ile kulak burun boğaz ve nöroloji uzmanlarının daha ilgilendiği ve tedavisinde de uzmanların gelişebildiği özel alanlardan biri haline gelmiştir.

Başdönmesi, denge bozukluğu gibi vestibüler yakınmalar, hastaların hekime gitmesinin en sık sebeplerinden birisidir. Erişkinlerin %40 kadarının, yaşamlarında en az bir kez, ciddi bir vestibüler yakınması olur. Vestibüler yakınma oranı yaşlanmayla artarak 75 yaşından büyük erişkinlerde %50'ye ulaşır. Hastanelerin acil bölümüne başvuran her dört hastadan birinde vestibüler yakınma vardır.

Vestibüler yakınması olan hastaların çoğunda, vestibüler sistemde veya onunla ilişkili bir diğer merkezi sinir sisteminde bir fonksiyon bozukluğu bulunur. Ortaya çıkan balans bozukluğunun fizyopatolojisi, çok karmaşık olsa da, teknolojideki gelişmelerin desteklediği temel bilimlerdeki gelişmeler sonucu genellikle açıklanabilir durumdadır.

İlgili anatomi ve fizyoloji bilgisi, labirentteki bozuklukları açıklamak için ilk adımdır.


Vestibüler Anatomi ve Fizyoloji

Balans ve işitme organı olan kulak üç kısımdan oluşur: Dış kulak, orta kulak ve iç kulak. Vestibüler organ, diğer adı labirent olan iç kulakta bulunur. Vestibüler labirent'te yarım daire kanalları ve otolith (oto=kulak; lith=taş) organlar olmak üzere iki tür algılayıcı vardır. Yarım daire kanalları dönme hareketlerinin açısal hızlarındaki azalma ve çoğalmaları (ivmeleri) algılar.  Anterior, posterior ve lateral yarım daire kanalları, bir kutunun bir köşesindeki düzlemler gibi birbirine dik üç ayrı düzlemdedir ve her biri kendi düzlemindeki dönme hareketlerine duyarlıdır.

Otolith organlar ise düz hareketlerin hızlarındaki azalma ve çoğalmaları (ivmeleri) ve ek olarak yer çekimi kuvvetini algılar. Otolith organlar, utriculus ve sacculus'tur. Kabaca, sacculus düşey, utriculus ise yatay düz hareketlerin ivmelerini algılar.

Yarım daire kanallarının her birinde ampulla denilen genişlemiş bir kısım ve her ampullada cupula denilen jelatinimsi kalın bir zar vardır. Başın dönme hareketlerinde, ilgili düzlemdeki kanalın cupulası kanaldaki sıvının basısı ile bombeleşir ve cupulanın içine saç şeklinde uzantılar vermiş olan saçlı hücreler uyarılır. Saçlı hücreler dönme hareketini temsil eden uyarıları vestibuler sinire aktarılır.

Sacculus ve utriculus'ta duyarlı alanlara maculae adı verilir. Maculae'da içinde kalsiyum karbonat parçacıkları bulunan otolithik membran, düz hareketlerin ivmelerine ve yer çekimine göre hareket ederek saçlı hücreleri uyarır. Maculae'da saçlı hücreler öyle organize olmuştur ki her biri kendine özel yöndeki hareketleri algılar ve vestibuler sinire uyarı verir.

Vestibüler sinir, hareketleri temsil eden uyarıları vestibüler çekirdeklere iletir. Bu bilgiler vestibüler çekirdekte, görme sisteminden ve proprioseptif sistemden gelen bilgilerle bütünleştirilir. Vestibulo oculer refleks, vestibulospinal refleks ve vestibulokollik refleksler oluşturulur. Tüm bu işlemler sonucunda balans ve uzaysal oryantasyon sağlanır.


Öykü

Hiçbir şey iyi bir klinik öykünün yerini alamaz. Hastanın yakınmaları ayrıntısıyla dinlenir. Hastanın daha önceden doldurduğu anket üzerinden öyküsünün alınması, zaman kazandırır. Vestibüler sistemin bozuk çalışan tarafını bulmak zordur. Sağ veya sol vestibüler tarafı belirten en yararlı semptom, işitme kaybı, tinnitus veya kulakta dolgunluk hissi gibi tek taraflı işitsel yakınmalardır. Öyküde vertigonun başlangıcının nasıl olduğu, nasıl uyarıldığı, süresi, ilgili diğer semptomlar ve zaman içindeki seyri sorgulanır. Son olarak semptomlara dayanarak ayırıcı tanı listelenir ve bir ön tanı oluşturulur. Bundan sonraki testler öntanıyı desteklemek ya da değiştirmek için yapılır. Öykünün tanıya katkısı %70 ile %80 kadardır.


Vestibüler Bozukluklardan Kaynaklanan Yakınmalar

Vertigonun türü ve ciddiyeti çok değişkenlik gösterebilir, korkutucu ve tarifi zor olabilir. Etkilenen kişiler dikkatsiz, tembel, aşırı kaygılı, veya dikkat çekmeğe çalışıyor gibi algılanabilir. Okumakta, hesap yapmakta zorlanabilir. İş yerinde çalışmak, okula gitmek, günlük olağan işleri yapmak, ya da sabah yataktan kalkmak zor olabilir.

Diğer Belirtiler; Dönme hissi, başında bir hafiflik hissi, yüzer gibi ya da sallanma hissi, bir yöne doğru çekilme ya da bir tarafının daha ağır gelmesi hissi, gözlerle nesneleri izlemekte ya da odaklamakta sıkıntı, bulanık veya çift görme. Trafik, kalabalık, market gibi hareketli görsel çevrelerden rahatsızlık. Hareketli veya yanıp sönen ışıklara hassasiyet. Floresan lambalar sıkıntı yaratabilir.  Uzağa odaklanınca artan rahatsızlık. Karanlıkta yürüme zorluğu. Derinlik duyusunda bozulma. Dikkat ve konsantrasyon azlığı. Unutkanlık. Yön algılamada zorluk. Arka planda hareket varken bir kişiyi dinlemekte zorluk. Yapılan işle uyumsuz fazla yorgunluk. Kendine güvensizlik. Anksiyete, panik. Depresyon. Sakarlık. Düşme korkusu. Düşme korkusu yüzünden evden dışarı çıkamama. Sık sık düşme. Çevre hareketi ile kendi hareketi arasında ayırt etme yeteneğinde azalma.

Öyküde 7 önemli soru ile tanı koyulabilir

  1. Yatakta sağa veya sola dönünce başınız döner mi? 
  2. Vertigo nöbetiniz esnasında ışığa hassasiyet olur mu? 
  3. Vertigo nöbeti esnasında veya hemen öncesinde bir kulağınızda dolgunluk hissi olur mu? 
  4. Yüksek ses başınızı döndürür mü veya dünyanızı sallar mı? 
  5. İlk nöbetiniz, saatlerce süren, bulantıya ve kusmaya sebep olan ağır bir vertigo nöbetimiydi?
  6. Bir sandalyeden kalkınca birkaç saniye süren bir sersemlik yaşar mısınız?
  7. Baş dönmesi ile birlikte tamamen bayılır mısınız? 


Vertigolu Hastanın Fizik Muayenesi


Otolojik muayene: Kulak muayenesini ameliyat mikroskopu ile yapmak en iyisidir. Vertigolu hastalarda kulak zarı ve orta kulak genellikle sağlamdır. Akıntılı bir kronik orta kulak hastalığı var ise vertigoya o hastalığın yol açtığı kabul edilmelidir.

Nöro-otolojik muayene: Spontan ve uyarılmış nistagmus incelenir; Kafa impuls testi, pozisyonal testler, Dix-Hallpike testi, modifiye CTSIB testi, dinamik görme keskinliği testi, pastpointing testi, kafa sallama testi ve tandem yürüme testi uygulanır. Okulomotor testlerle devam edilir. Vestibüler hipofonksiyon saptandığında akustik tümör ihtimalini elemek için gadolinium kullanılarak Manyetik Rezonans görüntüleme tetkikinden yararlanılır.

Öyküden ve bu testlerden yararlanılarak KBB muayenesi sonucunda hastanın vestibuler bir sorununu olup olmadığına, eğer var ise periferal mi yoksa santral mı olduğuna karar verilerek öntanı konur. Tanıyı desteklemek için Videonistagmografi veya benzeri diagnostik testlere başvurulur. Testler normal bulunur ise hasta öntanı ile tedavi edilir, fakat radikal bir tedavi uygulanmaz.

Vestibüler Rehabilitasyon tedavisi, vestibüler hastalıkların çoğunda en seçkin tedavi yöntemidir. Vestibüler Rehabilitasyon tedavisi; 

  • Dengeyi iyileştirir, düşmeyi önler ve kendine güveni sağlar.
  • Baş hareketleri esnasında görmeyi iyileştirir.
  • Uzaysal oryantasyonu iyileştirir, artmış optokinetik duyarlığı azaltır
  • Yeniden sosyalleşmeyi sağlar.

Vertigo Rehabilitasyonu ve Fizyoterapistin Rolü

Vertigo ile ilgili bildiğimiz bir diğer konu düşmelere neden olmasıdır. Bilindiği gibi periferik denge üç temel merkez üzerine kuruludur. Bunlardan sadece bir tanesi iç kulaktır. Gözler ve kaslar dediğimiz proprioseptif sistem diğer iki temelimizi oluşturur. Vestibuler hipofonksiyon, Meniere ya da BPPV dediğimiz iç kulak hastalıklarında kulak işlemlemede sorun yaşadığı için kasların ve gözlerin aktivitesi artarak sürdürülmelidir. Vücut bunu gerçekleştiremediğinde denge kayıpları, ayak bileği burkulmaları ve ardından düşmeler başlar.


Vestibüler rehabilitasyon; baş dönmesi ve denge bozukluğuna yol açan denge sistemi patolojilerinde hastaların yetersizlik, özürlülük ya da engelliliklerini değerlendirerek, ekip yaklaşımı içerisinde azaltılmasını amaçlayan egzersiz temelli bir tedavi şeklidir.

Yaklaşık 2 ay süren tedaviler 15 günden 2 seneye uzanan geniş bir yelpazededir. Hem hastalığın tipi ve etkilediği bölge hem de kişisel değişimler bu süreyi değiştirebilir.


Vestibüler rehabilitasyon uygulayan kişinin sadece kulak fizyolojisi ve anatomisine hakim olması yetmez. Aynı zamanda kuvvetli bir kas ve sinir bilgisine de sahip olması gerekir. Bazı hastalarda vestibuler sinir tamamen iletimini kaybedebilir. O durumda kas kuvveti arttırılarak dengenin korunması ve kişinin yaşam kalitesini koruması hedeflenir. Bu alanda deneyim sahibi bir fizyoterapist bireysel egzersiz programları hazırlayarak denge kaybına ve baş dönmesine neden olan esas sorunu ele alarak üç sistemi de içine alan bir tedavi planlar ve uygular. Üstün bir kas-iskelet sistemi bilgisi ile ağırlık merkezini koruyabilen tüm kasları yeniden düzgün bir şekilde eğitir. Okulomotor egzersizler dediğimiz egzersiz grubu ile kulağın yeniden iletimini sağlaması elde edilirken, görme keskinliği yükseltilir ve kas desteği sağlanır. Böylece kişi üç denge merkezinde de destek alarak uzun yıllar tekrar atak geçirmeden, geçirse dahi nasıl başa çıkabileceği, baş dönmesi esnasında neler yapabileceğini bilerek tedaviden ayrılır.

 

Derleyenler:

Gamze KILIÇ, Uzman Fizyoterapist

 
26.12.2019