Bacaklardan Gelen Sinsi Tehlike: Akciğerde Pıhtı

Bacaklardan Gelen Sinsi Tehlike: Akciğerde Pıhtı
Akciğerlerin temel görevi vücuda alınan oksijenin kana geçmesini, kandaki karbondioksitin de dışarı atılmasını sağlamaktır. Pulmoner yani akciğere ait arter (atardamar) ve dallarının, venöz (toplardamar) sistemde oluşan bir kan pıhtısı tarafından tıkanmasına pulmoner tromboemboli (PTE) denir. Bu göçmen pıhtının en sık kaynağı bacaktaki derin toplardamarlardır. Tıkanıklığın akciğer dolaşımını büyük ölçüde aksattığı olgularda birden tansiyon düşer ve hasta şok durumuna girebilir. Ancak bu durum sık değildir. Hastalığın en sık belirtileri ani başlayan nefes darlığı, batıcı göğüs ağrısı, kan tükürme, çarpıntı, hafif ateş ve bazen de bacaklarda şişlikle birlikte ağrı olmasıdır.
 
Bu hastalık için risk faktörleri;
• Kan pıhtılaşmasına neden olan genetik hastalıklar (ailede bu tür bir hastalık varlığı)
• Uzun süre yatak istirahati (örneğin bel fıtığı nedeniyle yatak istirahati)
• Uzun süren seyahat
• Kanser hastalığı
• Son bir-iki ayda ameliyat geçirmek (özellikle ortopedik cerrahi)
• Travma
• Bayanlarda doğum kontrol hapı, hormon tedavisi kullanımı
• Gebelik
• Şişmanlık 
• Kronik kalp ya da akciğer hastalığı
• İnme geçirenler
 
Ülkemizde her yıl yaklaşık 35.000 civarında yeni PTE vakası görülmektedir.
 
Belirtileri Nelerdir?
En önemli belirtiler ani başlayan nefes darlığı, sık soluk alma, göğüs ağrısı, çarpıntı ve kan tükürme şikâyetidir. Göğüs ağrısı hastanın nefes almasını engeller ve bıçak saplanır tarzdadır. Öksürük nadir de olsa görülür. Yine bacakta ağrı, şişlik ve ısı artışı olabilir. Bazı hastalarda ani bayılmalar gelişebilir. Bununla birlikte hastanın hiçbir şikâyeti de olmayabilir. Bazen hasta daha tanı almadan ani ölümlere de yol açabilir. Bu hastalıkta akciğer damarının ani tıkanmasına bağlı vücuda taşınan oksijen miktarı azalır, akciğerin o damar ile beslenen alanında kanlanma bozukluğu meydana gelir. Kalbin akciğere kan pompalayamamasına bağlı tansiyon düşüklüğü ve kalpte yüklenme meydana gelir. Akciğer damarlarında tansiyon artışı meydana gelir. Bu hastalığın ciddiyeti tıkanan damarların çokluğuna ve büyüklüğüne bağlıdır. Olguların büyük çoğunluğunda tedavi edilebilen daha küçük tıkanmalar söz konusudur.
 
Tanı Nasıl Konur?
Kesin tanı kontrast madde kullanılarak akciğer tomografisinde tıkanmış pulmoner damarların görülmesiyle konulur. Son yayınlara bakıldığında, PTE tanısında spiral Toraks BT, pıhtıyı direkt göstermesi ve ayırıcı tanıya olanak vermesi nedeniyle, dünyada olduğu gibi ülkemizde de rutine girmiş gözükmektedir. Ancak pahalı olması, kontrast madde gerektirmesi ve böbrek yetmezliğine neden olabilmesi kullanımını kısıtlamaktadır. Diğer bir tanı yöntemi ise akciğer perfüzyon sintigrafisidir. Ancak bu yöntem özellikle gebelerde, genç bayanlarda, kontrast alerjisi olan ve böbrek yetmezliği olan hastalarda düşünülmelidir. Bu işlemin en önemli dezavantajı tanı verimliliğinin düşük olmasıdır. Ayrıca derin ven trombozu için bacaktaki toplardamarlara ultrason ile bakılarak pıhtının kaynağı tespit edilebilir. Kalp ultrasonu ile kalpteki bulguların izlenmesi önemlidir.
 
Nasıl Tedavi Edilir?
Akciğer embolisinin tedavisinde amaç, akciğer dokusunun yeterli oksijeni alabilmesini sağlamak, genel ya da büyük dolaşıma pıhtı karışmasını önlemek, kalbi desteklemek ve şok tehlikesine karşı hastayı denetim altında tutmaktır. Genellikle hastalar hastahanede yatarak tedavi edilir. Nadir de olsa evde tedavi de mümkündür. Bu hastalıkta pıhtıyı eritmeye yönelik kan sulandırıcı (antikoagülan ilaçlar) tedaviler kullanılmaktadır. Antikoagülan ilaçlar oluşan pıhtıyı eritmeyip yeni pıhtı oluşmasını engeller. 
Bu ilaçlardan başlangıçta en sık kullanılanlar damar içine uygulanan standart heparin ve cilt altına uygulanan düşük molekül ağırlıklı heparinlerdir. Tanı alan hastaların ilk 5-10 gün bu tedavileri almaları gerekir. Daha sonraki tedavi ise en az 3 ay olup tedavide varfarin (kumadin), düşük molekül ağırlıklı heparinler (DMAH) ile yeni nesil oral antikoagülanlar kullanılabilir Bazı durumlarda pıhtı çözücü tedaviler ömür boyu devam edebilmektedir. Eğer hastada hipotansiyon şok gibi durumlar mevcut ise ilk planda pıhtı eritici denilen trombolitik ilaçların verilmesi gerekir. Ancak bu ilaçlar öldürücü kanamalara yol açabilir.
 
Hastalarda trombolitik için engel bir durumun olup olmadığı detaylı bir şekilde araştırılmalıdır. Örneğin beyin kanaması, mide kanaması öyküsü, beyin tümörü, anevrizma gibi durumlar sorgulanmalıdır. Aktif kanaması olan, kan sulandırıcı sonrası ciddi kanama komplikasyonu gelişen ya da tedaviye yanıt vermeyen hastalarda filtre yerleştirilmesi düşünülebilir. Hipotansiyonu olup düzelmeyen ya da trombolitik verilemeyen hastalarda cerrahi olarak ya da kateter ile pıhtının çıkarılması gündeme gelebilir. 
 
Tanı ne kadar erken konulursa o kadar hayat kurtarıcıdır. Doğru tanı alıp tedavi başlanan hastalarda ölüm oranı %3 iken, ilk bir saat içinde tedavi başlanmayan hastalarda ölüm oranı %30’a çıkmaktadır. 
 
Heparin ve DMAH hamilelik ve emzirme döneminde güvenle kullanılabilir. Kumadin ise gebelik sırasında kullanılmamaktadır. Emziren annelerde kumadin süte geçer fakat bebekte kanama riski oluşturmaz ve kullanılabilir.
 
Korunmak İçin Ne Yapılmalı?
Hasta öncelikle kendisine başlanan antikoagülan tedaviyi aksatmadan, doktor gözetiminde kullanmalıdır. Kendi kafasına göre bu ilaçları kesmemelidir. Uzun süreli yolculuklarda hareketsizlik nedeniyle pulmoner tromboemboli görülme olasılığı artar. Bunu engellemenin en etkili yolu varis çorabı giymek, bol su içmek ve belirli periyotlarla ayağa kalkmak ve bacakları hareket ettirmektir. Uzun süre istirahat gerektiren durumlarda ani nefes darlığı, bacakta ağrı/şişlik ve göğüs ağrısı olduğunda bu hastalığın akla gelmesi ve erken dönemde doktora başvurulması önemlidir. Ailesinde ani ölüm olan ya da ailesinde 40 yaşın altında bu tür hastalık geçiren bireylerin doktora başvurmaları faydalı olabilir. Yine sık düşük öyküsü olan hastalarda pıhtıya eğilim olabileceği akılda tutulmalıdır. Ameliyat geçiren hastaların bir an önce yürümeye başlaması (erken mobilizasyon) pıhtı atma riskini azaltır. Kilo verilmesi, sedanter bir yaşam yerine hareketli bir yaşam tercih edilmesi oldukça önemlidir. Aspirin kullanımının bu hastalığı önlediğine dair kesin kanıt yoktur. Ancak iğne ya da kumadin kullanmayı reddeden hastalar aspirin kullanabilirler.
 
Hastalığın Takibi Nasıl Yapılır?
Eğer hasta kumadin adlı ilacı kullanıyorsa bu ilacın dozunun yeterli olup olmadığını anlamak için INR adı verilen tahlili yaptırması gerekir. İlk zamanlar daha sık, ileri dönemlerde ise ayda bir olmak üzere bu tahlili yaptırması gerekir. Hastaların kumadin dozunun sabit olmadığını bilmeleri gerekir. Tansiyon ilaçları gibi günde 1 ya da 2 tane kullanacakları konusunda şartlanmamalıdır. İlaç dozunu belirleyecek olan INR değeridir ki bu değer 2-3 arasında olmalıdır. Eğer INR 3’ten büyük olursa kanama riski artar tersine 2’den küçük olursa da yeni pıhtı riski oluşacağı unutulmamalıdır. Yine de etkin tedavi altında dahi nüks riski olabilir. Tedavi almakta iken yeni ortaya çıkan şikâyetler (nefes darlığı, kan tükürme gibi) nüks için uyarıcıdır ve bu durumda hemen doktora başvurmalıdır. 
 
Hastalığın tedavi edilse dahi %1-5 oranında kronikleşebileceği unutulmamalıdır. Özellikle 3 aydan sonra halen inatçı nefes darlığının olması bu bağlamda uyarıcı olmalıdır. 
 
Dikkat Edilmesi Gerekenler 
Eğer hasta bu tanıyı almışsa kontrollerini düzenli yaptırmalıdır. İlaç alırken kanama geliştiyse en yakın sağlık merkezine başvurmalıdır. Varfarin grubu oral antikoagülanlar pek çok ilaç ve besinle etkileşimde bulunurlar (Kereviz, acı ağaç, maydanoz, karahindiba, anason, meyan kökü, papatya, atkestanesi, bohça otu, çarkıfelek çiçeği, çemen, dağ kestanesi, Frenk inciri, ısırgan otu, kaşıkotu, kırmızıbiber, kırmızı yonca, melekotu, melil ot, parmak otu, sinameki, su rezenesi, su yoncası, tatlı yonca, yabani turp, yabani havuç, yabani kıvırcık salatası, yonca, zargan). Bu durumda kumadin ya hastayı yeni bir pıhtıdan koruyacak düzeyde olmaz ya da kanamaya yol açacak yüksek düzeyde bulunur. Dolayısıyla hastanın kullandıkları ilaçları kontrollü kullanması ve aşırı sebze tüketimine dikkat etmeleri ve bu tür durumlarda daha sık hekime başvurmaları gerekir.
 
Yine antikoagulan kullanan hastalarda kanama komplikasyonu (mide kanaması, beyin kanaması, idrardan kan gelmesi, diş eti kanaması vb.) gelişebileceği konusunda hasta uyarılmalıdır. Bu tür durumlarda hemen en yakın hastahaneye başvurmaları söylenmelidir. Diğer yandan bu tür ilaçları kullanan hastaların tırnaklarını derinden kesmemeleri, delici-kesici aletleri çok dikkatli kullanmaları gerekir. Küçük travmalarda dahi cilt altında kanamalar olabileceği unutulmamalıdır.
 
PTE nedeniyle halen ilaç kullanan ya da daha önce PTE geçiren hastalar herhangi bir nedenle ameliyat olacakları ya da bir işlem (diş çekilmesi gibi) yapılacağı zaman doktorlarına muhakkak böyle bir hastalık geçirdiklerini hatırlatmalıdırlar.
 
Eğer hasta gebelik sırasında PTE geçirmişse ve daha sonra gebe kalma durumu varsa doktoruna danışmalıdır. Yine ailede (birinci derece yakınlarda) böyle bir durum varsa ve gebelik düşünülüyorsa hekim görüşü alınması faydalı olabilir. 
    
Özetle;
• PTE sık görülen bir hastalıktır.
• Ameliyat, travma ve hareketsizlik bu hastalık için en önemli risk faktörüdür.
• Erken tanı hayat kurtarıcıdır.
• Tedavide kan sulandırıcı ilaçlar kullanılır.
• Tedavi süresi en az 3 aydır.
 
Doç. Dr. Savaş Özsu
Göğüs Hastalıkları
Çakmak Erdem Hastahanesi
25.07.2017